home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC-SIG: Essential Home & Business / PC-SIG - Essential Home and Business Collection.iso / 25 / 3 / 9 / LHARC1.EXE / 5008.ARM < prev    next >
Text File  |  1991-04-22  |  3KB  |  133 lines
  1. /* Georgia living will */
  2. LIVING WILL AS PROVIDED BY GEORGIA CODE SECTION
  3. 31-32-3
  4.  
  5.  
  6.                            LIVING WILL
  7.  
  8.  
  9.  
  10. Living will made this _________________ day of ___________. I
  11.  
  12. @001, being of sound mind, willfully and 
  13.  
  14. voluntarily make known my desire that my life shall not be 
  15.  
  16. prolonged under the circumstances set forth below, and do
  17.  
  18. declare:
  19.  
  20.  
  21. 1. If at any time I should have a terminal condition as defined
  22.  
  23. and established in accordance with the procedures set forth
  24.  
  25. in paragraph 10 of Code Section 31-32-2 of the Official Code of
  26.  
  27. Georgia, I direct that the application of life-sustaining
  28.  
  29. procedures to my body be withheld or withdrawn and that I be 
  30.  
  31. permitted to die;
  32.  
  33.  
  34. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  35.  
  36. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  37.  
  38. that this living will shall be honored by my family and
  39.  
  40. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  41.  
  42. medical or surgical treatment and accept the consequences from
  43.  
  44. such refusal;
  45.  
  46.  
  47. 3. I understand that I may revoke this living will at any time;
  48.  
  49.  
  50. 4. I understand the full import of this directive and I am
  51.  
  52. emotionally and mentally competent to make this living will; and
  53.  
  54.  
  55. 5. If I am female and I have been diagnosed as pregnant, this
  56.  
  57. living will shall have no force or effect during the course of my
  58.  
  59. pregnancy.
  60.  
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65. Signed _________________________________________________
  66.  
  67. @001
  68.  
  69.  
  70. City of residence: @002
  71.  
  72. County of residence: @003
  73.  
  74. State of residence: @004
  75.  
  76.  
  77.  
  78. I hereby witness this living will and attest that:
  79.  
  80.  
  81. 1. The declarant is personally known to me and I believe the
  82.  
  83. declarant to be at least 18 years of age and of sound mind;
  84.  
  85.  
  86. 2. I am at least 18 years of age;
  87.  
  88.  
  89. 3. To the best of my knowledge, at the time of the execution of
  90.  
  91. this living will, I:
  92.  
  93.  
  94.      A) Am not related to the declarant by blood or marriage;
  95.  
  96.      B) Would not be entitled to any portion of the declarant's
  97.      estate by any will or by operation of law under the 
  98.      rules of descent and distribution of this state;
  99.  
  100.      C) Am not the attending physician of declarant or an
  101.      employee of the hospital or skilled nursing facility
  102.      in which the declarant is a patient;
  103.  
  104.      D) Am not directly financially responsible for the
  105.      declarant's medical care; and
  106.  
  107.      E) Have no present claim against any portion of the
  108.      estate of the declarant;
  109.  
  110.  
  111. 4. Declarant has signed this document in my presence as above-
  112. instructed, on the date above first shown.
  113.  
  114.  
  115.  
  116.  
  117. Witness:
  118.  
  119.  
  120.            _____________________________________________________
  121.  
  122.  
  123. Address: 
  124.  
  125.  
  126.  
  127.  
  128. Witness:
  129.  
  130.             ____________________________________________________
  131.  
  132. Address:
  133.